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导读

写在前面

在内痔的治疗中，肛管相关解剖结构的内镜下辨识具有重要的临床意义。清晰辨识结构有助于选择合适的治疗方案，确保手术安全有效，减轻患者痛苦，精准的辨识技术是内痔内镜下治疗成功的关键。因而本期分享来自河南省人民医院的李贞娟教授的学术讲座《内镜下肛管解剖结构辨识及其在内痔不同分度内镜下治疗中的指导意义》，特别作此笔记，与大家一同学习。以下为本次讲座笔记。

一、

肛管相关解剖结构内镜下辨识

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肛管结构，也就是通常所说的四线三区。

四线：肛直线、齿状线、肛白线、肛门缘

三区：肛柱区(痔区)、肛梳区、肛皮区

外科学肛管对肛肠科医生来说具有非常重要的临床意义，其起自肛直线至肛门缘的结构。而解剖学肛管则是从齿状线至肛门缘的结构。

肛柱：

1、位于肛直线、齿状线之间；

2、内镜下直肠远端6~10个纵行黏膜皱襞，充气后变平；

3、常含有直肠上动、静脉的终末支，是内痔痔核形成的部位；

4、该区域黏膜下层是高度特化的血管性衬垫，即肛垫。

齿线：

肛管皮肤与直肠黏膜的交界处。

肛瓣：

两肛柱下端之间半月形皱襞

括约肌间沟(肛白线，Hilton line)：

在肛门缘与齿线之间，距肛缘约1.0cm，正对内外括约肌连接处。

内镜下如何识别肛直线

直肠反转观察：从直肠向肛侧看到的第１条清晰的分界线

肛直线近侧为粉红色直肠黏膜，远侧为蓝白色过渡上皮（ATZ），两侧黏膜平齐。

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反转观察

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反转观察

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正镜观察

肛直线在内痔内镜下治疗中的意义

肛直线是肛垫的上边缘，使其成为内镜下治疗内痔的良好标志。

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硬化治疗优势：更易辨认痔区，寻找最佳硬化治疗位点

参照肛直线套扎治疗优势：

操作视野相对开阔，不易出现狭窄

反转内镜时，比齿状线更易发现

保护肛垫所在部位，避免出现术后持续、强烈的便意

确保远离齿状线，减少术后疼痛发生

内镜下如何识别齿状线

齿状线位于外科肛管的中部相对狭窄区域，距肛门缘2~3cm。是内痔的下边缘，可以称为内痔内镜治疗不可轻易逾越的“底线”。

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内镜下可清晰地观察到肛柱下端的分界，即齿状线锯齿结构中向口侧凸起的“锯齿”。肛乳头也坐落在这个部位。

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齿状线7个标志

齿状线的7个标志：肛柱下端分界、肛瓣、肛乳头、外科学肛管的中部、纵行血管网下端、黏膜表面颜色改变、轻微隆起。

其中肛柱下端分界、肛瓣、肛乳头、纵行血管网的下端更加客观，易辨别。

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典型齿状线正面观

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典型齿状线倒镜观

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痔核隆起

二、

认识痔病

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内痔形成的部位--肛柱区(痔区)

该区域即肛垫，主要功能是协助括约肌保证肛门的正常闭合。由血管、平滑肌(treitz肌)、弹力纤维和结缔组织构成。

平滑肌、弹力纤维断裂会引起肛垫脱垂和下移；痔核血管扩张充血引起痔核增大，浅表纵行血管网曲张形成红色征、血泡征，是内痔出血的原因。

肛垫分为右前、右后和左侧3叶，是内痔形成时母痔所在的部位。

肛垫表面ATZ 上皮内的感觉神经末梢丰富，是便意发起的部位，刺激该处常有明显的便意。

内痔

定义：是直肠末端黏膜下和肛管皮肤下的痔内静脉丛发生扩张、曲张所形成的柔软静脉团。

病因：

静脉曲张学说：认为痔静脉淤血曲张形成痔。(有缺陷，目前认为痔病不是静脉曲张)

肛垫下移学说:认为肛管上部正常肛垫的病理性肥大即为痔病。主要发病机制

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外痔

定义：位于齿状线以下，以疼痛、肿块为主要症状，肛门周围长有大小不等形状不一的皮赘。

分类：静脉曲张性外痔、结蹄组织性外痔、血栓性外痔及炎性外痔四种。

静脉曲张性外痔

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结缔组织性外痔

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血栓性外痔

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炎性外痔

内镜下如何识别肛直线

定义：也称里外痔，是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块。痔内、外静脉丛曲张扩张，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。

特点：具有内外痔两者特征，一般先有内痔，而后因静脉曲张，又伴发外痔。

症状：便血、痔块脱垂、疼痛、瘙痒、黏液外溢、感染等。

内痔+外痔≠混合痔

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三、

内镜医生如何辨识肛管解剖结构

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内镜下如何识别肛直线

有助于辨别适合内镜下治疗的内痔患者

更好地指导内镜下治疗策略、降低并发症发生风险并预估并发症情况

有助于更好地发现肛管-直肠末端疾病

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病理：鳞状细胞癌(高分化)，侵犯黏膜固有层，水平及垂直切缘阴性

进镜时肛管处如何正确拍图

肛门处停留、拍图(远景、近景必要时助手辅助)

直肠、肛管处充分充气留图(观察齿状线标志、肛直线、肛管处有无病变等)

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肛门直肠解剖标志辨识初步调查表

调查时间：4月4日-4月20日；

调查患者：连续肠镜检查的患者107例

参与调查医师：11人，均熟练掌握肠镜检查技术

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调查显示：

1、多数医师对肛门直肠解剖结构基本已认识，不同医师认识程度不同;

2、停留充气后，大多数肛管部位能充分充气舒展

3、肛门直肠环、肛直线解剖结构辨识度高；尽管仅有40%肛直线能看到清晰的线，但不影响对肛直线结构的辨认;

4、齿状线7个标志中，肛柱下端、肛瓣、肛窦、颜色改变、微微隆起易于辨认；

5、不是所有患者都存在肛乳头，107例患者中，有44.9%的患者存在肛乳头。

目前困惑

困惑一：如何鉴别内痔脱垂和混合痔?

闲惑二：如何鉴别内痔脱垂和静脉曲张性外痔?

鉴别的关键点：齿状线和痔核的相对位置

1、内痔脱垂：齿状线上有痔核，下无痔核

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2、混合痔：齿状线上有痔核，下有痔核

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3、静脉曲张性外痔：齿状线上无痔核，下有痔核

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混合痔

混合痔判断方法：从肛门外逐渐进镜，动态判断齿状线位置，看齿状线上下是否有痔核

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困惑三：目前的内痔分型能否准确指导内镜下治疗策略选择?

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四、

内痔内镜下硬化 、套扎术操作技巧

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内镜下硬化治疗

1、主要用于Ⅰ~Ⅱ期内痔

2、操作技巧

注射位点：齿状线上方，肛柱区(痔区)，针对痔核主体注射层次：黏膜下(避免过浅或过深)

可借鉴肛门镜下注射操作：

①“针头刺入黏膜下后可左右移”

②“经抽吸无回血即可注射”

单痔核注射点数：“高低位注射”痔稍上方、痔核最高点

单点注射量：明显隆起即可，一般0.5ml左右

注射后肛管指诊按摩：促进硬化剂均匀弥散(美蓝)

硬化治疗方法

无论是反转镜身观察还是正镜观察，硬化治疗都要在痔区进行。

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方法一：长透明帽辅助硬化治疗

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方法二：短透明帽辅助硬化治疗——距离+纵行血管网

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内镜下套扎治疗

1、适用于Ⅰ~Ⅲ度内痔

2、操作技巧：

（1）常规套扎(Ⅰ~Ⅱ度内痔)：肛直线上方1-2cm、满堂红、套扎后吸引保持3~5秒

（2）脱垂明显的痔核(Ⅰ~Ⅲ度内痔)：

悬吊后垂直串联套扎

垂直串联套扎要求：

①第一个套扎点距离肛直线预留约2个套扎球位置；

②套扎后于口侧串联套扎

（3）原位点重复套扎

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套扎前内镜评估

套扎前内镜评估分为三步：

顺镜及反转充分观察痔核数量、大小，表面是否有红色征、血泡征等;

 判断出血高风险和脱垂的痔核(必要时助手手指辅助)

确认肛直线及齿状线的位置，明确主要、次要套扎位点并评估套扎环数、套扎先后顺序。

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套扎过程

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套扎后评估

评估内容：

正镜、反转观察套扎球和肛直线、齿状线位置关系

反转观察，冲洗后拍照、留图。

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正镜还是倒镜

倒镜的优势：视野更好，可以获得更好的角度和治疗位点，操作更稳定

缺点：

1、硬化：痔核较小时，肛管收缩状态下倒镜不能显示痔核全貌

2、套扎：参照肛直线套扎约3环后局部直肠腔变窄，影响剩余内痔的观察，可正镜补充套扎。对套扎器的要求高；适应翻转套扎；视野好

指南推荐采用胃镜、反转行硬化或套扎治疗

硬化和套扎哪种方法更危险

1、硬化：控制好部位，药量和深度，注射很安全，即使硬化剂渗入到皮下，由于皮下痛觉感受器少，疼痛感也不会太明显。如药量大，进针深，可能会产生严重后果。

2、套扎：损伤仅限于浅层。套扎黏膜范围大，容易误伤皮肤引起疼痛，甚至肛管狭窄。要求更精确了解肛管解剖标志，可参照肛直线痔上套扎。

指南推荐：可参照肛直线行痔上套扎。

肛直线的意义：确保远离齿状线，保护肛垫。

参照肛直线内镜下胶圈套扎术(ERBL-RAL)

参照肛直线的内镜下胶圈套扎术(ERBL-RAL)：丁辉教授团队首次命名，强调肛直线的重要性，减少术后疼痛发生

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五、

小结

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1、肛管解剖结构的全面、准确辨识是进行痔病个体化内镜下治疗的基础。

2、随着内镜下对肛管解剖结构辨识认识的不断深入，依然有很多未知、存在困惑的方面值得不断探索、总结。

3、内镜医生进行结肠镜检查前，建议通过不断训练，对肛管解剖结构进行充分的观察、辨认、留图。

4、内痔内镜下治疗操作相对简单，但操作前应准确辨认肛直线、齿状线等解剖结构，痔区硬化、参照肛直线套扎，结合病人特点进行个体化、规范、精准治疗。

5、ERBL-RAL有助于指导内镜医生在套扎时以肛直线为参照，尽可能降低术后疼痛的发生。

专家简介

PROFILE

李贞娟

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河南省人民医院消化内科 副主任医师 医学博士

中华医学会消化内镜学分会早癌协作组委员

河南省医学会消化病学分会胃肠激素和黏膜学组委员兼秘书

河南省抗癌协会肿瘤内镜专业委员会青年委员会委员

郑州市医学会消化病学专业委员会委员

PROFILE

丁辉

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河南省人民医院   消化内科

博士，副主任医师，硕士研究生导师

胆胰疾病专科主任

消化内镜中心执行主任

中华医学会消化内镜分会静脉曲张组委员

中华医学会消化内镜学分会青年委员

中国医师协会消化内镜青委会常委

中国医师协会消化内镜介入委员

河南省医学会消化内镜学分会常委、青委会副主委

郑州市医学会消化病分会副主任委员

声明

Statement