小青龙汤古法加减治愈“噎”伴吐寒涎3月案

关键词：咳嗽　遇冷风加重或诱发　咽中异物感　涎沫极寒凉　噎　炮附子　古法加减

姓名：张敬侠　女　51岁，　初诊：2021-02-02

主诉：咳寒痰涎沫3月余

现病史：患者3个月前感冒，输液后好转，但遗留轻微咳嗽，咽中不适，经常咯出豆粒大小的涎沫，自觉此团涎沫冰样寒冷。先后服用头孢、化痰止咳药不效。患者平素偏怕冷，2年前查出“甲状腺机能减退”，常年服用优甲乐。

刻下症：患者3个月来轻微咳嗽，吹冷风后诱发或加重，咽中有异物堵塞不畅感，可咯出豆粒大小白色涎沫，并自觉所吐涎沫极其寒凉，犹如小冰块，背部亦有寒凉感。纳可，无口干、口苦，夜尿一次，大便时溏时干（食寒凉则溏泻，服辛辣食物则便秘），眠可。查体：咽部色淡，未见明显充血，未见淋巴滤泡，舌淡，苔白腻，舌根部苔白厚。脉沉细弱。

方证辨证：

《伤寒论》辨太阳病脉证并治（中）第六：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

　　何师指出小青龙汤的核心方证是：水样的鼻涕，水样的痰。在小青龙汤的九个应用境界中还指出，其适应证还包括：遇冷空气加重或诱发；后背冷等。此案患者咳嗽，吹冷风后诱发或加重；咽中有异物堵塞不畅感，可咯出豆粒大小白色涎沫，并自觉所吐涎沫极其寒凉，犹如小凉块；背部亦有寒凉感，显然符合小青龙汤方证。

诊断：

1、支气管炎　　咽炎　　　2、小青龙汤证

方药：

小青龙汤

处方：

麻黄12　桂枝10　肉桂5　　甘草15　姜夏15　干姜20　细辛9　五味子15　紫菀　款冬花各15克　　4剂中药全成份配方颗粒，开水冲溶，分温三服。

二诊：2021-02-06

　　患者述，4剂中药后，咳嗽明显减轻，后背及所吐之涎沫，已不似以前寒凉，但咽中异物堵塞不畅感依旧。遂小青龙汤去麻黄加黑顺片15克。

黑顺片15　桂枝10　肉桂5　　甘草10　姜夏20　干姜20　细辛9　五味子15　全成份配方颗粒，开水冲溶，分温三服。

三诊：2021-02-11

　　患者喜述：咽中异物堵塞不畅感明显减轻，后背及所吐之涎沫已不感寒凉，涎沫量亦减少八层。效不更方，上方再开四剂，一周后电话随访，诸症已愈。

按语：

1、临床中不仅要抓小青龙汤主证，还要紧抓其“八个境界”，才能用好这一个咳喘名方：

　　一诊中，遵何师小青龙汤八个境界，紧抓“后背寒凉”、“自觉所吐涎沫极其寒凉，犹如小凉块”“后背冷”主证，而选用小青龙汤。至于后背冷，真武汤、苓桂术甘汤、小青龙汤均可以，当然还是着有细微的区别。

2、关于“噎”：

咽部异物感，半夏厚朴汤可以，小青龙汤其实亦可以。

半夏厚朴汤的异物感——“妇人咽中如有炙脔”，其内在病机是痰气交阻；而小青龙汤之咽部异物堵塞感——“噎”，乃寒饮阻滞。因患者咽部不适，遂依古法“若噎者，去麻黄，加附子一枚”。小青龙汤方后加减中“噎者，去麻黄，加附子一枚，炮”，一味药的替换，此方便从外寒内饮，变成专攻内之寒饮。

关于小青龙汤之寒饮射肺，郝万山教授在其《伤寒论讲稿》中有“落盂成水”之说，即涎沫入痰盂后，即化成清水。故仲景在本已是够温的小青龙汤中加炮附子一枚。细看此方有干姜、桂枝，为半个苓桂术甘汤；内含桂枝、甘草、姜夏、干姜、细辛、五味子，若加上茯苓，便成为善除内饮之苓甘五味姜辛夏汤。故知此方善除寒饮。

细辛原文用三两，临床细辛应用至10克以上，与半夏用至20~30克，可明显增强疗效。关于细辛不过钱之说，此处不再展开。　

3、关于吐涎沫

　　理中汤、甘草干姜汤两方均可治疗吐涎沫，已被大家熟知，其实理中汤中内含甘草干姜汤，小青龙汤亦内含甘草干姜汤。故仲圣在《金匮要略》 妇人杂病载：妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞。当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。