作者/又又

丁某，女，福建人，2019年12月01日初诊。

患者告知近一月来常打嗝，声音好响，这一周比较频繁，感觉气从胸腔里冲上来，在外面感觉比较尴尬。曾去过中医馆做过针灸、艾灸；也在保健店做过汗蒸、推拿、泡澡，均无效。朋友推荐来诊，要求治疗嗝逆问题。

初诊：怕冷，特别是腰部和双脚踝处凉，怕风，平时都不敢穿七分裤和裙子。走路容易出汗；胃口正常，但去年有段时间胃胀，今年不会；大便前部正常，后面会细小或烂，有时1天1次或2天一次；小便可，睡眠也可以，但是容易上火，一吃热气或熬夜就会长痘；月经期短，量少，一般3天干净，有时痛经就艾灸会改善；打嗝的时候左耳耳鸣。舌质淡红，舌苔微白，舌根厚腻，有齿痕。

诊断为脾气虚，胃气上逆。

拟方：旋复花10克，党参6克， 生姜15克， 代赭5克，炙甘草10， 半夏20， 大枣4枚。5剂

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12月7日，患者复诊，说服药期间是有那么点效果，但效果不大，5剂药后，今天未服药又是一样打嗝，期间还多长了两个痘。然后我就觉得纳闷了，经方旋覆代赭汤，治疗打嗝、嗳气，那是赫赫有名的，以往也曾使用过，开方的时候我是信心满满的，这像是给打脸了。然后我就重新翻看了病历，再细心询问，没有多大新信息，饮食消化也可以说正常，就腰部和双下肢特别怕冷。然后我就折磨这个旋覆代赭汤起来，这个应该用在于脾胃虚弱，胃的肃降功能不大好的情况，还会有胃口不佳，胃腹胀满，不停的打嗝、嗳气的情况，且应该是没有上焦热，下焦寒等症。因为旋覆代赭汤也是可以归类到泻心汤类中，方中没有黄芩、黄连证明上焦是不热的，但此人容易上火？没用干姜而是生姜证明是下焦也不寒，但此人双下肢脚踝处特别怕冷。应该就是此方无效的原因？

然后我就考虑到就腰部和双下肢特别怕冷，月经量少，痛经艾灸改善，大便前硬后软小，容易长痘痘，舌跟又厚腻，应是脾胃虚寒，肝肾精血不足，而左耳耳鸣应是打嗝嗳气引起。

随改方如下：吴茱萸20克，党参15克， 生姜20克， 大枣6枚，当归15克， 肉桂6克，牛膝6克，芍药9克，细辛3克，炙甘草6克，通草6克 。7剂

12月15日，患者微信询问打嗝已经不会了，吃第三剂的时候就已经不会了，怕冷也好转了，现在脚踝处没那么怕风了，问我需要改方不？后去掉吴茱萸20克，党参15克， 生姜20克，再进服12剂，痊愈，前两天回访告知今年已经敢穿上裙子了。

回看整个过程，有时往往会先入为主，只看到点而忽略了整体；只凭过往经验而缺少辩证。再诊后的改方就是用吴茱萸汤和当归四逆汤加上牛膝引药下行，也可以看做当归四逆加吴茱萸汤。

吴茱萸汤证一般用在于虚寒体质的患者，尤其是中焦脾胃虚寒，还有明显的肝气瘀滞或是肝火上冲、肝阳上亢等。一方面中焦虚寒，一方面肝气上冲，进而引起一系列的症状，比如呕吐，吐涎沫，头痛等等。因此人脾胃虚寒还不是太严重，所以没有呕吐，只有嗝逆。而当归四逆汤证一般是阳虚寒凝，血脉不通所导致的手足麻痹、四肢不温、冻疮、肌肉关节酸痛、痛经、关节炎等症状，都适合用这个方加减调理。

所以，用吴茱萸配肉桂，能够散寒补火助阳，把身体里面的残寒散掉，让气血活跃起来；且能够疏肝下气引火归原，再加个白芍顺带消灭脸上的痘痘。党参、当归、生姜、大枣补脾益气，温肺化饮。通草和牛膝，充当急先锋，开道引路。桂枝改为肉桂，除了原有的温通经脉外还能引火归原，再用细辛来帮助发力。炙甘草充当老好人的角色，哪里缺少补哪里。全方共同唱响了一首温经散寒，养血通脉；疏肝下气，引火归原的抖音歌曲。