二、病神病机的抓取

   我们常说做什么事情都要抓住时机和它的神，机不可失，时不再来，这是关于对时机的把控，很多时候我们面对患者的时机并不是最好的时机，很多的疾病已经到了万不得已的时候，才开始入手。也有一些患者自我感觉不对才问诊就医，对于后面一类患者而言，这个时机是最好的。对于前面那些失去最好时机的患者，作为一个医者，我们不能不救，尽管错过了最好的时机，我们还是要想尽各种办法，不延长治疗的时间，加大药的剂量等等方法入手，使患者回归健康。这就需要作为医者的医生，把握患者的病神之所在。如何抓住病神？通常有如下几个方法。

   （一）“望闻问切”四诊合参

   任何一种疾病它都有外在的表现形式，外在的表现形式和内部的五脏六腑一定有某种联系存在。正如《黄帝内经》所言：“有诸形于内，必形于外。”这也就是说我们并不需要打开病人的腹腔，去看看患者到底哪里出了毛病。而是你只要观察患者的外部表现和感受，你就能够知道五脏六腑，这是中医和西医的最大区别，比如说肝有毛病，对于西医而言，他一定要去看看肝里面是不是长了有什么东西，如采用CT、X片等手段以获取肝的形态变化，甚至还会从患者身上抽取血液，用于化验各种各样的指标，然后和各种经验统计数据去做对比，如果某某指标偏高，就认定会有什么样的症状或者疾病的种类，这是西医的常规做法。中医和西医最大的区别就是根本不用去看患者内部的五脏六腑的情况，只要听听患者的阐述和感受，其实这个就是因果的“果”，虽是外在的表现形式和身体感受，但它一定是有内在因的存在，举个例子而言，比如说失眠，失眠的种类很多很多，如入睡困难、醒了以后很难入睡、每天晚上都在固定的时间起夜、或者整晚都难以入睡、或者醒得很早、或者烦躁不安身上出汗等等，面对这么多种失眠，产生的原因自然就不一样，我们在这么众多的失眠当中，如何去抓取这个病神，这就需要医者拥有丰富的中医理论知识和临床经验。针对上述不同的失眠，它们的神都在哪里呢？

   1.对于入睡困难的患者而言，我们可以问一下患者通常在几点钟睡觉，按照一般的情况，如果在九到十一点钟睡眠，这个时间点就是亥时，中医里面有些口诀还是要记住。“亥焦子胆丑肝通”，这也就是说亥时是三焦经当令，三焦是指我们人体的上中下三焦，这也就是说身体会有瘀阻，循环系统不畅通，体内的气血运行不通畅，而这个手少阳三焦经和足少阳胆经是一对兄弟，手厥阴心包经和手少阳三焦经又是一对“夫妻”。我们治病就从他身边的“亲人”开始，三焦瘀堵产生的原因或许是兄弟的“干扰”，或许是夫妻的“不和”，对于兄弟的干扰，我们可以认定为“胆火内扰”影响入睡困难，比如说做了某件事情，非常的兴奋，这时候的肝胆气很旺，自然很难入睡，这个时候我们就可以用小柴胡汤或者大柴胡汤对胆火内扰进行疏肝解郁。如果是心包的“夫妻的不和”，这时候你可以从镇静安神开始，把胸怀放宽，把心胸放大，没有什么事情可以值得你如此费神牵挂，其实人世间一切的一切都等于“虚无”，只有把心放大了，什么事情都变小了，这样一想，或许你马上就能够入睡。有些事情今天是大事，可过了今天都是小事。

   2.对于每天晚上都在同一个时间段起夜的患者，这个时候我们要问问患者是在什么时间点，从临床经验来看，通常大多数患者会在凌晨一至三点钟起夜。这个时间点丑时，它是足厥阴肝经当令的时间段，如果遇到这类患者，你毫不犹豫的可以断定是肝的问题，足厥阴肝经和手厥阴心包经是“姐妹”，肝的问题自然会影响到心神，所以每每到这个时间点，这个“妹妹”就会来麻烦这个“姐姐”，我这里不对啊，你来帮帮我，这个“姐姐”一看“妹妹”遇到困难的就去帮忙，心神一动，自然人就醒了。所以夜间一到三点钟，在这个时间段固定起夜的患者，首先断定的就是肝的问题。张仲景《伤寒论》中肝胆第一方就是“小柴胡汤”，肝是人体储血的脏器，人体血液的“仓库”，内藏魂，既然是仓库，最怕的就是由于血液运行不畅而导致生热，也就是我们平常所说的肝郁气滞，肝火很旺，有些人是情志的原因，有些人是体内淤血瘀阻的原因，这时候你只要把这个肝火去掉，然后让血液循环畅通，这个问题就解决了。对于这个足厥阴肝经的问题，张仲景《伤寒论》中用的是乌梅丸。用的是最苦、最热、最酸、最辛等等带“最”的中药。如最苦的黄连、黄柏，最热的附子、干姜，最酸的乌梅，最辛的细辛，最麻的蜀椒、最强补气人参，再加上当归、桂枝，这就是乌梅丸的配方，人世间最强悍的药莫过于乌梅丸。

   3.如果整夜烦躁不安难以入睡呢？这个时候我们可以觉察到晚上从9点亥时开始，到子时、到丑时、到寅时，这也就是说这4个时辰当中，我们可以分析患者有没有能够入睡的，如果都没有。也就是说三焦、肝胆以及肺这几个脏腑都有可能有问题，这个时候我们怎么入手呢？这时可以从患者其它的症状去寻找蛛丝马迹，比如说患者的脉象、患者的阐述和感受，患者的吃喝拉撒等等方面入手，有没有情志方面的问题或者家庭方面的变故从而造成思想的负担，将这些问题全部梳理一遍之后，自然就能找到答案。如果伴随着烦躁和虚汗。这个时候你就可以用到张仲景的三黄泻心汤和黄连阿胶鸡子黄，将心火去除，让心神归位，由于虚汗繁多，津液散失，你也可以再加一些滋阴的药，如麦冬、天冬，还可以加一些酸味涩味的药，如覆盆子、酸枣仁、白芍，达到滋阴养血的效果，如果烦躁很严重，你也可以加晶石类的镇静药，如龙骨、生铁落、磁石等重镇矿物药。

   4.对醒得很早的患者而言，通常这个时间是寅时，寅时对应的是肺，这也就是说通常患者的肺气不足，肺气不足的直接后果就是头发花白、甚至会掉头发。《黄帝内经》说“肺主皮毛”，这也就是说人到了一定年龄之后，随着年龄的增长，肺气慢慢地减弱，这时候不仅阴血会衰弱，同时肺气也会慢慢衰弱，头掉发就是阴阳气血都不足的一种表现。如果你每天早上醒得很早，这就是一个标志。按照“寅申少阳厥阴连”的对应关系，其实这个时候，不仅肺气衰弱，同时胆气也衰弱了，年轻时候的气盛，这时候就显得更为冷静，这些原因表明胆气衰弱了。人由于缺少津液容易嘴渴、出虚汗、掉头发。这个时候你可以用小柴胡汤再加上黄芪建中汤补气、疏泄肝胆之热，小建中汤里面有白芍，能够滋养阴血，黄芪还有固气补气、固表的作用。

   通过上述失眠的案例分析，我们可以看到望闻问切四诊合参的重要性。也就是说当你遇到一个症状难以判定的时候，你可以采用其他症状进行佐证的方式从而进行判断。就像上述所说的失眠，失眠的原因很多，那你可以进一步追问，问患者几点钟醒，或者什么时候常常醒来？从而判定是属于哪种情况？当然也可以通过摸脉的方式，听患者诉说的方式等等，这些都是帮助你断诊的方式，你只要抓取其中的两到三点，基本上就可以能够断诊了。中医中的会诊通常也是采取多数人的意见和看法，从而决定患者的病神和病机的一种方法。

   （二）利用五运六气学说迅速抓取病机

   根据上面所述天干地支和五运六气的对应关系及规律，我们可以迅速抓取病机。就比如当下这段时间，目前处在甲辰年的大雪节气，这个点属于辰年的第六步运气，也就是说太阴湿土在泉，同时由于太阴湿土加临主气太阳寒水，造成寒湿的气象特点，寒则入肾，湿则入脾，另外就是肾和脾这两个脏器所受的“压迫”比较大，人体的肾代谢水湿和脾祛湿的能力会由于大量寒湿的出现，自然会加大脾肾两脏的压力，这个时候自然身体会出现身体无力，胃口不好，由于肾寒自然肾阳气化不好，所以嘴巴还会出现干渴，嘴干舌燥，容易上火。再加上甲辰的“甲”是湿字当头，所以治湿和祛寒是当下时病的一个重要特征，方法很多。我们整理了以下几个方案。

   1.张仲景的麻黄附子细辛汤

   张仲景的麻黄附子细辛汤就是出现在六经辩证中的少阴篇，同时出现的还有大黄附子细辛汤。这两个汤方可以相互参照使用，如果患者大便干燥两三天或者三五天拉一次的话，这个就一定会用到大黄附子细辛汤。如果大便溏稀、或者顺畅，那么就可以用麻黄附子细辛汤。看到这几味药，大家都知道了，麻黄那是强阳的发表药，中医称它为还魂汤，这位药祛湿能力强悍，通过出汗的形式把体内的湿气排出去，由于强阳会发表解肌，具体使用的时候要佐以红枣、葛根等滋阴之品，不过药吃的时间短，问题不大，即使要加滋阴的药也不能过多，只要轻轻点一下就可以，否则祛湿的效果会不明显，这是阴阳协调的办法，或者说像打仗一样留有后备部队做后盾的办法。麻黄祛湿、泡附子去寒、细辛驱风，这样风寒湿三邪同除，效果很快，很多小孩子基本上两三天就好了，更有甚者，效如桴鼓，一碗药就能够解决问题，让患者病情大为好转，使原来处于呆滞病态中的小朋友马上变得活泼，恢复往日平常的活力。

   2.理中汤加四逆汤

   理中自然是理中焦的脾胃，这个时候经常用到的两味中药是白术和茯苓，你也可以用苓桂术甘汤，茯苓、桂枝、白术、炙甘草，用这四味药去去除中焦脾湿，湿一去除，然后再用四逆汤去温补肾阳，回阳救逆。四逆汤的主药是泡附子加生姜，炮附子是回阳救逆、补火助阳的“主力军”，这个药一下去，身体以及四肢马上就会温暖起来，这样寒就去除了。

   3.采用《黄帝内经》的苦温燥湿法

   《黄帝内经》在五运六气学说当中，说到如何去湿的方法主推的是苦温燥湿法。我们先来看看原文是如何阐述的。在《黄帝内经·素问·至真要大论中》中说到治湿的方法，“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”张仲景的附子汤方加上干姜、黄芩或黄连就可以了。附子汤里面有泡附子、生姜、白术、茯苓、人参、芍药，再加上黄芩、干姜，这样一个配伍就能够和黄帝内经的苦温燥湿法相吻合了。平以苦热，黄芩加干姜、泡附子就是苦热，佐以辛酸，辛用炮附子、酸用芍药，以淡泄之，淡用的是茯苓，当然你也可以用泽泻，白术是去中焦之湿，白术加茯苓本身就是理中，人参甘味能够补胃内的津液，由于甘能缓，所以人参不能用多，自然这个方中也不用甘草。根据《黄帝内经》治湿理论，你自然而然还可以配出许许多多的用于治湿的处方。如果心火很热又很湿，你可以用黄连加干姜；如果有皮肤病，茵陈蒿加干姜；如果胆火很旺，有高血压的病史，你可以用龙胆草加干姜，总之变化尽在你一手之中。辛味的药很多，除了干姜除了泡附子之外，花椒也是辛辣的、肉桂也是辛辣的，酸味的呢，除了芍药之外，山楂也是酸的、木瓜干也是酸的、枳实也是酸的，乌梅也是酸味的。淡味的药可以用茯苓，也可以用泽泻，总之处方在你手中，随手拈来就是一个方。你只要把湿和寒的神抓住，任何时候你都可以随机应变，处方那是分分钟钟的事情。有句古话说叫做“法无定法，合道就行”。