患者代某某，女，71岁，因'反复腰骶及双下肢疼痛、麻木半年余，伴水肿1周'于2025-02-27 11:18门诊拟'1、高血压；2、腰椎退行性变；3、其他'收住入院，值班医生于2025年02月27日 11:22查看患者。

一.病例特点:

现病史：患者诉近半年来无明显诱因反复出现腰骶及双下肢疼痛、麻木，呈持续性酸痛、疼痛范围广泛，以左下肢明显，体力劳动时加重，翻身活动困难，病后长期自服止痛药物、个人诊所肌注药物（具体不详）治疗，上述疼痛较前减轻。1周前感腰骶及下肢疼痛加重，并出现双下肢肿胀感，3天前出现颜面水肿，无咳嗽、咳痰、喘息，无心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难，无晨僵、关节畸形、晕厥、肢体活动障碍等，病后未系统治疗。

现症见：腰骶及双下肢疼痛、麻木，呈持续性酸痛，双下肢及颜面水肿，纳眠可，二便调。舌淡胖，苔薄白，脉细。

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既往史：有“高血压病”史30年，最高血压150/80mmHg，规律服药（具体不详），血压控制尚可；有“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史18年，未规律服药；否认'肝炎、结核'等传染病史；否认'糖尿病'史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。

体 格 检 查：T：36.5℃  P：68次/分  R：19次/分  BP：143/76mmHg  SPO2：96%，一般情况尚可，神清，查体合作。头颅五官正常无畸形，颜面轻度水肿，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，腰椎生理曲度存在，L3-S1椎体棘突旁开2cm处压痛（+），左下肢直腿抬高试验（+），四肢肤温正常，双下肢胫前、踝关节轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理征未引出。中医望闻问切可见：面色正常，形体肥胖，舌淡胖，苔薄白，脉细。

辅助检查：-

拟诊讨论：

1.初步诊断：

    中医诊断：痹症

                  肝肾不足证

    西医诊断：1、腰椎间盘突出伴神经根病变；

              2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；

              3、高血压1级，很高危组；

              4、水肿查因。

2.诊断依据：

  中医诊断依据：

    患者以“反复腰骶及双下肢疼痛、麻木半年余，伴水肿1周。”为主症，当属中医之“痹症”范畴，患者年老体衰、久病耗伤，肝肾亏虚、精血不足，肝血不足则筋失濡养，肾精亏虚则骨失所充。肝肾亏虚则精血不足，筋骨失养。筋脉失于濡养，导致关节屈伸不利、僵硬疼痛；骨髓不充，骨骼脆弱，易出现腰膝酸软、关节变形。舌质淡，苔薄白，脉细均为肝肾亏虚之象。本病病位在腰，属肝肾亏虚之证。

  西医诊断依据：

      1、腰椎间盘突出伴神经根病变诊断依据：

       ⑴病史：反复腰骶及双下肢疼痛、麻木半年余，伴水肿1周。

      ⑵症状：腰骶及双下肢疼痛、麻木，以左下肢明显，体力劳动时加重，翻身活动困难。

      ⑶体征：腰椎生理曲度存在，L3-S1椎体棘突旁开2cm处压痛（+），左下肢直腿抬高试验（+）。

     2、高血压1级，很高危组、冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断依据：结合病史、用药及入院时血压情况，诊断明确。

3.鉴别诊断：

中医辨别诊断：

    与痿病相鉴别，痿病表现为肢体痿弱，行动艰难，甚至瘫软于床榻，但肢体关节多无疼痛，而本病却以疼痛突出。临床上也有既有肢体肌肉萎缩无力，又伴有肌肉关节疼痛者，是为痿痹并病，可按其病因病机特点，辨其孰轻孰重进行论治。

西医辨别诊断: 

    与类风湿关节炎相鉴别：好发于育龄期女性，以对称性双手近端指间，掌指及腕关节疼痛最为常见，亦可累及跖趾、踝、肩、肘及膝关节等。晨僵可达1小时以上。化验RF、ccp等多种自身抗体（+），X线示关节面模糊，关节间隙成融合等破坏性改变。

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现见症：腰部、左臀部及下肢疼痛、麻木，双下肢及颜面轻度水肿，饮食及大小便可，舌淡胖，苔薄白，脉细。辨为：痹病（肝肾不足证），水气病。治以：温阳利水，滋补肝肾，活血止痛。给予大防风汤、金匮肾气丸合方加减：熟地15g、山药15g、山萸肉15g、丹皮10g、茯苓25g、泽泻20g、桂枝5g、黑顺片5g、白术15g，当归15g，白芍20g、川芎15g、熟地15g、黄芪20g、防风10g、杜仲10g、牛膝10g、独活15g、防己10g、党参15g。